門診共濟是自己的“錢”給別人用了嗎，是年輕人的錢給老年人用了嗎？國家為什么要推進門診保障方式改革？改革后，門診待遇又有什么變化？就市民關(guān)心的這些熱點問題，近日，記者到海東市樂都區(qū)醫(yī)療保障局進行了相關(guān)了解。

◆為什么要推進職工門診保障方式改革？主要是想解決什么問題？

據(jù)介紹，這項改革是適應(yīng)我國醫(yī)保發(fā)展階段、改善職工醫(yī)保待遇的客觀需要，職工醫(yī)保由統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金組成，改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門診特慢病的費用支出，個人賬戶保障在藥店購藥或在醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)、診療費用的支出。近二十年，隨著基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況，根據(jù)基金運行分析，個人賬戶累計滾存結(jié)余逐年增加。全省60％左右的個人賬戶沉淀資金趴在健康狀況較好的年輕職工和健康職工的賬戶中，有的年輕職工個人賬戶沉淀達數(shù)萬元。而大多數(shù)退休職工和患病職工存在結(jié)存少不夠用、門診個人自費負擔(dān)重的現(xiàn)狀，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。

需要說明的是，職工醫(yī)保個人賬戶是自我保障，不能發(fā)揮社會保障互助共濟的作用，僅靠個人力量難以應(yīng)對疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金是全體參保人員之間的互助共濟，調(diào)整個人賬戶計入比例，同步建立門診統(tǒng)籌，提高門診保障水平的互助共濟，由全社會共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險，實現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕人幫助老年人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現(xiàn)了社會保障的再分配功能，保障更有支撐。

按照黨中央國務(wù)院決定和省委省政府部署，我市同步實施門診共濟保障改革，一方面職工醫(yī)保個人賬戶歷年累計結(jié)余部分繼續(xù)歸個人使用，在職職工當(dāng)期個人繳費2％全部計入個人賬戶，退休職工按2021年度全省基本養(yǎng)老金平均水平2％計入個人賬戶。另一方面充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，在機制上補齊了保障短板，減負效果更明顯，這也是發(fā)揮社會保障再分配功能，促進共同富裕的體現(xiàn)。

◆實施門診保障方式改革后，對參保職工保障提升體現(xiàn)在哪些方面？

根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》精神，我省結(jié)合實際也制定了相應(yīng)實施辦法，推動職工醫(yī)保門診保障由個人賬戶積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式，通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷來增強醫(yī)?；鸨Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕參保職工特別是減輕老年職工門診醫(yī)療費用的負擔(dān)。

海東市嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)辦法，一是提高門診統(tǒng)籌報銷額度。2023年度，4.2％繳費靈活結(jié)業(yè)人員，門診報銷額度為500元，6％繳費企業(yè)人員，門診報銷額度為1200元，10％繳費行政事業(yè)單位人員，門診報銷額度為2000元。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費，不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金按以下比例報銷：在職職工在三級、二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別為50%、60%；退休人員報銷比例在以上基礎(chǔ)上提高10%，分別達到60%、70%；職工慢特病門診報銷額度也從2020年起相應(yīng)提高，職工慢特病種共26種，其中血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療4種病種的參保職工，在門診治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費，每人每年最高報銷限額提高到10萬元；患糖尿病、高血壓等22種病種的參保職工，在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費，按80％的比例報銷，每人每年最高報銷限額提高到5000元至2萬元不等。二是為方便患慢特病職工購藥，2022年海東市醫(yī)保局審批23家定點零售藥店銷售特殊藥品并納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，不設(shè)起付線。全市門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)達13家（各縣區(qū)二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)），各縣區(qū)均有5家門診慢特病定點零售藥店，全市共計30家。三是職工醫(yī)保個人賬戶實行家庭共濟。個人賬戶的使用范圍從參保人員本人放寬到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的參保職工可以把本人的個人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付子女、老人的就醫(yī)購藥費用，保障范圍更大，實現(xiàn)了統(tǒng)籌基金社會“大共濟”、個人賬戶家庭“小共濟”。四是適當(dāng)拓展了個人賬戶使用范圍。改革后，個人賬戶可以用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用，還可以用于繳納配偶、父母子女的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保金和職工大額醫(yī)療參保金。

◆職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法也做了調(diào)整，有人稱“個人賬戶劃入少了，吃虧了”，對此該怎么看？

改革后，從當(dāng)期看，大部分參保職工的個人賬戶劃入會減少。從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病職工和老年職工受益更多。一是調(diào)減個人賬戶的同時建立增加了普通門診統(tǒng)籌待遇，對參保職工個人來說，增加的普通門診統(tǒng)籌報銷待遇更有長遠的保障功能，而且普通門診報銷待遇和慢特病門診待遇可同時享受。二是改革后，每月新增劃入額度有所減少，但并不意味著個人會吃虧。參保職工繳費負擔(dān)不變、個人賬戶的歷史積累額不變，還可以在家庭成員之間共濟使用，同時，支付范圍也進一步擴大，能夠惠及到更廣大的參保職工。三是計入辦法更加公平，在職職工個人繳費繼續(xù)計入個人賬戶，單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金統(tǒng)一按改革當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2％定額劃入，不再與本人養(yǎng)老金水平或者退休前工資一定比例掛鉤，實現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一，同一人群內(nèi)基本一致。

總的看，大家既要算小賬，也要算大賬，既要算眼前賬，又要算長遠賬。每個人都有年老和生病的時候，年輕健康的，雖然現(xiàn)在看來病不多，但疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險是長期存在的。我們也要理性看到收入機制和保險機制的不同，在社會醫(yī)療保險的大框架下，個人賬戶的資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利。年老多病的時候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，都需要有堅實的可持續(xù)的醫(yī)療保險實現(xiàn)社會互助共濟來化解疾病風(fēng)險，長遠來看都會從這項改革中獲益。